24
Kasým
2022
Risk, istenmeyen bir olayın belirli bir zaman çerçevesinde meydana gelme ve ciddi sonuçlara yol açma olasılığıdır. Eylemin olduğu her yerde risk vardır. Denizcilik, kurallara dayalı bir taşımacılık faaliyeti olmasına rağmen içinde eylemi barındırdığı için kaza riskini her zaman taşır. Deniz kazaları geçmişten bugüne yaşanmış ve yaşanmaya da devam edecektir. Kazaların azaltılması için öncelikle kazanın kök sebeplerinin objektif kaza inceleme raporları yardımıyla iyi analiz edilmesi ve sebep-sonuç ilişkisinin kurulması gerekir. Kazalardan çıkarılan derslere uygun olarak çalışan sistem üzerinde bariyer ismi verilebilecek savunma mekanizmalarının tasarlanması gerekir.
İlk defa James Reason tarafından ortaya atılan ‘‘İsviçre Peyniri Yöntemi’’ olarak da bilinen çok katmanlı savunma modeli, bir sistemin bir yığın İsviçre peyniri dilimine benzediğini öne sürmektedir. Her dilim, sistemi kazaya götürebilecek eylemlere karşı savunma yapan bir bariyeri temsil eder. Dilimlerdeki delikler, sistemin bölümlerindeki kusurları temsil eder ve dilimler boyunca boyut ve konum bakımından sürekli olarak değişirler. Sistem, her dilimdeki bir delik anlık olarak hizalandığında hatalar üretir ve bir kaza olasılığına izin verir. Bir dilim peynirdeki veya sistemdeki bir delik, bir hatalı eylemin tek bir bariyerden geçmesine izin verebilir, ancak sonraki katmanlarda delikler doğru hizalanmazsa hatalı eylem durdurulabilir. Model, savunma katmanı olan bariyerlerin üzerindeki delikleri aktif ve gizli kusur olarak iki kısımda tanımlamaktadır. Aktif kusurlar genellikle sistemi kazaya taşıyan görünen en son sebeptir. Gizli kusurlar ise sistemin belki de tasarımından beri yıllarca uykuda kalabilen yardımcı faktörlerdir.
Denizcilik çevreleri “deniz kazalarının yüzde 85’i insan hatalarına dayanmaktadır” şeklinde sloganlaştırılan yaygın bir fikre sahiptir. Deniz kazası inceleme raporları da kaza sebeplerini genellikle aktif kusura yani insan faktörüne dayandırır. Deniz kazası inceleme raporları kural ihlali, bilgi ve beceri eksikliği, yorgunluk, gerçek olmayan kendine güven ve ego şişkinliğe kadar gidebilen pek çok klasik kaza kök sebebinden söz eder. Klasik yaklaşımla kaza çözümlemesi kolaydır çünkü her şey insan kusuruna dayandırılmış ve şahsi sorumlu bulunmuştur. Klasik yaklaşımlı kaza raporlarını dikkate alan yöneticiler, yeni kurallar koyarlar, bu kuralları uygulamayı teşvik ederler, gemi insanlarını hizmet içi eğitime alırlar ve nihayet ihlalcileri cezalandırma yoluna giderler. Oysa; “kurallara uyarsanız, kaza yapmazsınız” sanrısı, kazaları önlemenin en önemli mekanizması olan bariyer tasarımını tamamen yanlış bir kabule oturtur.
Deniz kazası inceleme raporları, sebep sonuç ilişkisi kurulması ve kök sebeplerin saptanması bakımından çok daha zahmetli olan gizli kusurlarla pek ilgilenmek istememektedir. Aslında gizli kusurlar, “gerçekleşmeyi bekleyen kazaların” ta kendisidir.
Kaza inceleme raporlarını üretenlerin doğal eğilimi, insan faktörüne odaklanan basit ve tekil yanıtlar aramak olsa da her kaza veya “ramak kala durum” sistemin içinde gizli kalmış daha derin bir sorunun belirtisidir.
Bir deniz kazasını açıklamak için gemi insanlarının yanlış yaptığı yerleri bulmaya odaklanmak yerine insanı çevreleyen koşullar altında onun değerlendirmelerinin ve eylemlerinin anlamını çözmeye çalışmak gerekir. Sistemdeki gizli kusurların sonuçları da gizlidir ve genellikle tek başlarına herhangi bir soruna neden olmayabilirler. Gizli kusurlar uygun bir sırayla ortaya çıktıklarında ve insanların sistemin savunma bariyerlerini aşmak için yaptıkları aktif kusurları ile birleştiğinde görünür hale gelirler.
Bakmakla görmek arasında seviye farkı vardır; bakmak şahitliği, görmek derinliği ifade eder.
Yorumlar ( 7 )
Özkan Kaptan bu değerli çalışmasında kolaycı suçlama kültürüne dayalı yüzeysel ve kısır kaza değerlendirmelerinin gizlenmiş gerçek kök nedenlere ulaşmamızı sağlayamadığını, kazaların ve kazaya yakın durumların varlık ve tekrarına dayanarak, tespit etmiş ve bu gizlenmiş kök nedenlerin, kazaya ilişkin diğer görünür eylem, müdahale ve sonuçlarla ilişkilendirilerek değerlendirmelerin derinleştirilmesinin önemini vurgulamış. Kaza değerlendirmelerinde oldukça isabetli bir yöntem ve görüş açısı olarak dikkate alınmalıdır.
26.11.2022 11:27İnsanı anatomisiyle ölçmemeli. İnsan karmasik bir varlik oldugu icin kazalarin sebepleri insana baglanir. Yanlis da degildir. Kazayi ureten etmenler insan yapisidir buyuk cogunlukla. Kaza geliyorum demez. Mesele gelebilecegini kestirmek, onlem almak, hazirlikli olmaktir. Peki karmasik yapiya sahip insanoglu kaza riskini sıfira indirgeyebilir mi? Imkansiza yakin demek yanlis olmaz. Gecmise bakalim. Istatistige basvuralim gorecegiz ki; teknolojinin getirdikleri bir yandan kaza riskini azalttıği gibi, bir yandan da bunu kullanan insanin baktiği halde gorememesinden kaynaklanan kazalarin artırmis olmasidir. Astrofizikçi Doç. Dr. Ümit Deniz Göker, 100 yıllık ölümle sonuçlanan hava kazalarının nedenine dair araştırma yaptı. Hava kazaları nedenlerine; psikolojik, mekanik ve insan kaynaklı olarak detaylı şekilde yaklaştıklarını belirten Göker, ‘sivil havacılık’ uçaklarına dair yaptığı araştırmayla günümüzde mekanik kökenli kazaların azaldığı, ancak insan kaynaklı kazaların arttığı bilgisine ulaştıklarını söyledi. Deniz sektorunde de ayni sonuca varacagimizi istatistiklete baktigimizda anlayabiliyoruz. Gemilerin üretim asamasindan baslamak uzere insan faktorunun onemini kavradiktan sonra her turlu onlemi almak asli gorevlerimiz arasinda kabul gordugu takdirde daha az ve hasari dusuk kazalari bekleyecegiz.
25.11.2022 23:26Bir dilim peynirdeki veya sistemdeki bir delik, bir hatalı eylemin tek bir bariyerden geçmesine izin verebilir, ancak sonraki katmanlarda delikler doğru hizalanmazsa hatalı eylem durdurulabilir. Cümlesinde, “...doğru hizalanmazsa “ derken aslında bir delikten diğerine geçişe yol açacak şekilde aynı (doğrultu üzerinde) hizada ayarlanmaz ise hatalı eylemin durdurulabileceği anlatılmak istenirken”, “..doğru ayarlanma” ifadesi ile “...bir doğru üzerinde ayarlanma” gibi yanlış anlamaya götürebiliyor. (ilk okuyuşta)
25.11.2022 08:52Kalemine saglık sevgili Özkan kardesim, sevgili hocamiz. Tam dusunduklerimi yazmissin ve boyle dusunen birini gormek beni mutlu etti. Dedigin gibi hep "vur abalıya" ornegi, hep insan kusuru, insan kusuru deniyor kolayca. Sevgilerimle.
25.11.2022 04:27Herşey güzel tespit edilmiş insanın olduğu ve uyguladığı kurallar zincirinde ki hatalarla meydana geliyor çünkü kuralların uygulamasındaki hata sonucunu doğuruyor.denizcilik kurallar ve takım çalışmasıyla gerçekleşiyor
25.11.2022 02:35Ve "bakmak" gören gözü, görmek ise bilgiyi ifade eder.
24.11.2022 20:13Sayın müsteşarım bilginize sağlık. Rafine bir yazım dili ile güzel bir tespit bütünlüğü olmuş.
24.11.2022 19:43